В последнее время участились случаи противостояния лечебных учреждений и страховых компаний по вопросам проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования (ДМС).
В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) контроль качества оказываемых пациенту медицинских услуг является непременным условием совместной деятельности лечебных учреждений и страховых компаний.
В системе ДМС миссию контролера объемов, сроков, качества оказываемой медицинской помощи берут на себя страховые компании, ведь именно они несут финансовую и правовую ответственность по договорам добровольного медицинского страхования.
Контроль достоверности объемов и качества оказанной медицинской помощи осуществляется путем проверки и экспертизы первичной медицинской документации, проводимой по просьбе застрахованных или, в соответствии с условиями договора с медицинскими учреждениями, по инициативе сторон.
Это обычная, годами используемая практика на рынке ДМС, и тем более странно, когда ее начинают отрицать коммерческие медицинские учреждения, работающие в этой системе не первый год.
Парадоксальная ситуация сложилась на сегодняшний момент во взаимоотношениях между Страховой группой «МАКС» и известной московской сетью клиник – ЗАО «Группа компаний «Медси». Руководство клиники физически препятствует выполнению одной из основных функций страховой компании. Представители ЗАО «МАКС», которые по закону обязаны контролировать объем и качество оказания медицинской помощи застрахованным, не допускаются в клинику ГК «Медси» для осуществления экспертизы, существенно, до двух месяцев переносятся сроки проведения экспертизы.
Еще более сложная ситуация сложилась в клинике ЗАО НВП «Семейный доктор», в которой не ведется первичная медицинская документация, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития. Существующая электронная амбулаторная карта не предусматривает системы защиты и электронной подписи врача.
Сложившаяся ситуация настораживает не только страховщиков, но и их клиентов – страхователей. Так, опрос застрахованных лиц показал, что не все медицинские услуги, выставленные в счетах от КБ №84 ФМБА России к страховой компании «МАКС», были оказаны.
Безусловно, объемы и качество оказания медицинских услуг необходимо контролировать, ведь сам пациент не может быть в курсе всех особенностей диагностики и лечения.
Россияне привыкли считать, что лечение в коммерческой клинике – будь то полис ДМС, или индивидуальное прикрепление – это критерий высокого качества услуг. К сожалению, в последнее время это не всегда так. Пациент, его болезни, его проблемы становятся для некоторых коммерческих учреждений способом извлечения доходов любым способом. Клиент перестал быть медицинским пациентом – он становится экономической единицей.
«Наши застрахованные – это наши клиенты. Когда мы берем на себя финансовую ответственность за оказание им медицинской помощи, мы не просто хотим – мы обязаны по договору страхования контролировать качество тех услуг, которые им оказывают в клинике. Но как мы можем проверить качество, если нас, нарушая все условия договора, просто не допускают в клинику. Согласитесь, это наводит на мысли, что некоторым медицинским учреждениям есть, что скрывать – и от нас, и от пациентов» – говорит Заместитель Генерального директора, Директор Дирекции ДМС ЗАО «МАКС» Т.В. Садковская.